Alterações penianas após prostatectomia

J.I. Martínez-Salamancaa, C. Martínez-Ballesterosa, L. Portilloa, I. Moncadab e J. Carballidoa

Hospital Universitário Puerta de Hierro-Majadahonda, Universidade Autônoma de Madri, Madri, Espanha
bHospital Sanitas-La Zarzuela, Madri, Espanha

ABSTRATO

Introdução: A prostatectomia radical em todas as suas abordagens é o tratamento de escolha para o câncer de próstata localizado e especialmente em pacientes jovens, sexualmente ativos, com o desejo de manter sua vida sexual. Além da disfunção erétil pós-operatória bem conhecida e definida, o período de silêncio erétil causa, em muitos pacientes (9-1%), alterações estruturais, na estrutura peniana, às vezes irreversíveis. Estas alterações teciduais, resultando em uma perda de comprimento e perímetro, que dizem respeito aos pacientes.
Objetivo: Revisar sistematicamente até hoje dados publicados na literatura sobre alterações penianas após prostatectomia radical.
Material e métodos: Foi realizada uma busca sistemática em: PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, período de janeiro de 1990 a setembro de 2009 para os termos “prostatectomia”, “tamanho do órgão”, “fibrose”, “atividade sexual”, ” disfunção erétil “,” tamanho do pênis “,” prostatectomia radical “,” neoplasias prostáticas “,” pesos corporais “e” medidas penianas “. Sete séries de pacientes foram selecionadas para análise.
Resultados: descrevemos os diferentes métodos de medição e seus potenciais vieses e diferenças. Além disso, revisamos as principais teorias fisiopatogênicas para explicar esse fenômeno. Por fim, detalhamos os resultados de diferentes séries de pacientes relatados.
Conclusões: Parece ser um fato comprovado que o pênis sofre grandes mudanças em seu comprimento e perímetro após a prostatectomia radical. Vários autores comunicaram os dados de suas séries e as diferentes opções de tratamento (inibidores 5PDE, dispositivos a vácuo, extensores penianos, etc.). Estratégias dirigidas a preservar e proteger o tecido cavernoso e a túnica albugínea após o procedimento, bem como aumentar a oxigenação e permitir que a ereção seja recuperada no menor tempo possível, terão impacto positivo na qualidade de vida de nossos pacientes.

Palavras-chave: Câncer de próstata. Prostatectomia radical. Comprimento peniano. Perímetro peniano. Mudanças penianas. Disfunção erétil. Qualidade de vida.

Introdução

A prostatectomia radical (RP) representa a principal opção terapêutica em pacientes com câncer de próstata clinicamente localizado 1. Apesar das melhorias contínuas na técnica cirúrgica, a disfunção erétil (DE) representa um problema a ser tratado na medida em que afeta a qualidade de vida de uma grande porcentagem de pacientes. pacientes (20-97%) após a cirurgia 2,3. Também deve ser levado em conta que homens que sofrem de disfunção erétil pós-operatória também podem perceber a perda de comprimento e a circunferência peniana (espessura) 4. Curiosamente, esse aspecto só recebeu atenção marginal nas diferentes publicações. Vários estudos avaliaram os resultados da função sexual e urinária após RP, mas poucos se concentraram na perda do comprimento do pênis após a cirurgia 4-7. Nestes estudos, um encurtamento peniano foi observado entre 9-71% dos pacientes incluídos em diferentes análises. Esse é um achado importante, pois a perda do volume peniano pode ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes, mesmo naqueles que recuperam a função erétil basal após a cirurgia, com ou sem inibidores da 5-fosfodiesterase 5,8.

A patogênese desse fenômeno ainda está em discussão. A hipótese de uma diminuição no comprimento total da uretra como resultado da remoção da próstata (daí o segmento da uretra prostática) não é compatível com a anatomia pélvica. A uretra membranosa se liga ao diafragma urogenital e, portanto, não é facilmente retrátil do assoalho pélvico. A maioria dos autores sugere que mecanismos de produção de fibrose estabelecidos no tecido cavernoso durante o período pós-operatório de silêncio erétil podem levar à redução da distensibilidade e volume dos corpos cavernosos 9-11. Recentemente, Mulhall propôs uma hipótese sobre a gênese das mudanças no comprimento do pênis. Este autor divide as mudanças e, portanto, seu mecanismo fisiopatológico em dois períodos. Um período precoce e reversível em decorrência de uma superestimulação simpática teórica e um período posterior baseado nas alterações estruturais permanentes decorrentes da denervação causada por apoptose, hipóxia e subsequente colagenação 12. Para melhor elucidar essas fascinantes hipóteses seria necessário realizar medições. do comprimento do pênis imediatamente após a cirurgia. Além disso, se esse modelo patogênico for válido, as alterações no pênis devem ser minimizadas com uma rápida recuperação da função erétil.

Nesta revisão, tentamos incluir todas as pesquisas que até o momento contribuem com evidências no conhecimento desse fenômeno emergente.

material e métodos

Foi realizada uma busca sistemática no PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index no período de janeiro de 1990 a setembro de 2009 para os termos “prostatectomia”, “tamanho do órgão”, “fibrose”, “atividade sexual”, “Disfunção erétil”. , tamanho do pênis, prostatectomia radical, neoplasias prostáticas, pesos corporais e medidas do pênis Analisamos todos os artigos de acordo com os diferentes níveis de evidência de acordo com o Center for Evidence-Based Medicine, Oxford.O número total de estudos analisados ​​é nível 3b ( estudos de caso-controle individuais) e 4 são séries de casos e estudos de coorte e casos e controles de baixa qualidade.

Metodologia e controvérsias na mensuração peniana

McCullough, em uma revisão muito interessante 10,11, afirma que, depois de ter feito inúmeras avaliações do comprimento do pênis pós-RP, pode-se afirmar vários fatos. É importante fazer observações diferentes em vários momentos. A natureza exata da medição deve ser claramente identificada. Alguns estudos utilizaram o comprimento do pênis em alongamento (PLS) e outros em ereção (EL) após a injeção com agentes vasoativos. Wessels e cols.13 demonstram claramente que o PLS se correlaciona com EL. A técnica de medir o comprimento do pênis também é importante. Os autores devem indicar se usaram uma fita métrica ou uma regra rígida e se o coxim gorduroso tecido supra-púbico (Tabelas 1 e 2) foi incluído.

Embora o grau de alongamento peniano possa parecer afetar os resultados, observações interobservadores na Universidade de Nova York variaram um pouco abaixo de 20mm. McCullough afirma ter descoberto que as medidas que incluíam o comprimento da glande tendem a ser mais variáveis, ao contrário das medidas até o sulco da balane prepucial. A glande parece mais maleável e, portanto, mais capaz de ser distorcida do que o corpo do pênis. Em um estudo longitudinal do comprimento do pênis após RP, o comprimento do pênis com uma regra rígida da sínfise (incluindo o coxim adiposo) para o sulco balancial prepucial foi medido e comprimentos comparáveis ​​aos publicados anteriormente. 11

Supostamente, a glande do pênis é mais ou menos comparável em comprimento ao bloco de gordura. A circunferência do pênis é mais difícil de medir no estado de flacidez do que no alongamento devido à redundância da pele quando o pênis está flácido. A circunferência ereta é muito mais fácil de medir de forma confiável, uma vez que a pele redundante é esticada como um efeito da mesma ereção.

Para este grupo, a temperatura ambiente não é um fator confuso, pois garante que a maioria dos escritórios tenha temperaturas uniformes no inverno ou no verão. 11 Além disso, esses pesquisadores realizam medições de PES / EL tanto pelo médico quanto pela equipe de enfermagem feminina. A variação interobservador foi menor que 20 mm. Portanto, o sexo dos observadores não parece fazer diferença significativa.

Em contrapartida, Gontero et al afirmam que qualquer variabilidade mínima no ambiente, a temperatura da sala e até mesmo o sexo do avaliador podem influenciar o valor final da medida. 14

Numerosos aspectos metodológicos devem ser considerados na avaliação dos efeitos da PR na morfologia peniana. O número de pacientes deve ser adequado ao poder procurado no estudo, e a maioria dos estudos até o momento inclui um número limitado de pacientes. Também são importantes os dois pontos usados ​​para definir o comprimento do pênis.

O ponto clássico usado é da ponta da glande à sínfise púbica, no entanto, outros pesquisadores excluem a medida para o osso com a ideia de excluir a espessura da gordura pré-púber. Esta almofada de gordura pode ter sido redimensionada durante os 12 meses após a cirurgia, embora seja improvável que tenha mudado muito nos dias entre a cirurgia e a remoção do cateter.

Variações na técnica de medir o comprimento peniano pré e pós-operatório também podem afetar os resultados. Além disso, a pessoa que faz as medidas do pênis é de vital importância e deve ser a mesma em ambos os períodos, pré e pós-operatório. Da mesma forma, o momento da medição pós-operatória também pode afetar os resultados. Finalmente, é importante coletar os perfis de comorbidade dos pacientes. Embora no trabalho de Gontero 80% dos pacientes tivessem DE pré-operatório, pode-se inferir que eles não eram saudáveis; no entanto, um índice internacional de índice de função erétil baixa não indica necessariamente uma etiologia orgânica. Essa questão é especialmente importante quando se tenta extrapolar esses dados para a prática clínica individual15.

Bases e teorias patogênicas

Os dados obtidos com modelos animais de lesão do nervo cavernoso mostram alterações histológicas e morfológicas da túnica albugínea, que podem representar o substrato do dano global final do pênis. As alterações podem ser mitigadas com a administração de inibidores da 5-PDE no período pós-operatório. Parece haver um número crescente de evidências mostrando as alterações morfológicas que ocorrem durante o período de neuropraxia após RP com preservação neurovascular, resultando no dano estrutural final do órgão. As alterações histológicas que ocorrem parecem refletir grandes alterações morfométricas do pênis, embora nenhum estudo tenha examinado prospectiva e simultaneamente as alterações histológicas dos corpos cavernosos e morfométricos do pênis. Alterações morfométricas parecem ser piores em homens que sofrem o maior grau de disfunção pós-operatória. 11

Embora haja evidências de que as estratégias de reabilitação peniana possam causar melhora funcional a longo prazo, as estratégias de reabilitação peniana pós-prostatectomia não podem evitar alterações morfológicas nos corpos cavernosos ou perda de comprimento e espessura do pênis. Mais estudos prospectivos, randomizados, são necessários para elucidar a melhor estratégia cirúrgica (aberta, laparoscópica ou robótica) e a estratégia de reabilitação peniana para maximizar a recuperação funcional e minimizar os danos ao tecido cavernoso após a cirurgia.

Do ponto de vista histológico, a apoptose tem sido demonstrada em ratos após a denervação peniana, 16 e os fenômenos subsequentes de fibrose no tecido cavernoso foram recentemente avaliados e descritos, mudanças que poderiam contribuir para o encurtamento peniano ulterior 9.

Mulhall et al refletem sobre esse mecanismo e baseiam as mudanças em quatro princípios básicos:

Anatomia estrutural do pênis.
Lesão do nervo cavernoso e suas alterações associadas.
Hipóxia do tecido cavernoso e suas conseqüências.
Hiperactivação na inervação simpática. 12
Os corpos cavernosos são compostos por dois tecidos diferentes: o músculo liso trabecular e a túnica albugínea. O músculo liso do pênis está sujeito a forças contráteis e de relaxamento. O relaxamento é conseguido através da liberação de óxido nítrico (NO) e a geração de segundos mensageiros, como GMPc e AMPc17. O músculo liso tem um tom geral de contratilidade e está sob o controle de neurotransmissores erectolíticos, como a adrenalina. Alguns dos fatores que resultam na diminuição da secreção de NO (como ocorre em pacientes com lesões nos neurônios motores inferiores, por exemplo, diabéticos ou após RP) levam ao relaxamento ou diminuição da complacência do músculo liso e podem levar à perda de comprimento. Supõe-se que, mesmo nos melhores cenários de preservação neurovascular bilateral em mãos experientes, algum tipo de dano (neuropraxia) ocorra no nervo cavernoso. Também foi sugerido que a túnica albugínea pode sofrer alterações estruturais após a RP, mas, com exceção de alguns dados sobre a doença de Peyronie após RP, atualmente não há evidências que sustentem alterações estruturais na albugínea9.

Tem sido demonstrado que o dano do nervo leva a alterações estruturais nos órgãos ou tecidos terminais. Carrier e cols.18, em 1995, demonstraram que, em um modelo murino com secção bilateral do nervo cavernoso, houve uma redução significativa na síntese de NO em até 3 semanas após a lesão e que essas reduções foram mantidas aos 6 meses.

Klein e cols.16 demonstraram que após a lesão do nervo cavernoso, o músculo liso sofreu alterações apoptóticas, sendo esses resultados confirmados por User e cols. 19. O último grupo mostrou que o peso do pênis e o conteúdo de DNA foram significativamente reduzidos e mais intensos quando foi bilateral. Em particular, a apoptose foi mais evidente na zona subalbugal do músculo liso19.

Leungwattanaki e cols.20 também demonstraram que a neurotomia cavernosa leva à supregulação de citocinas fibrogênicas e à subsequente colagenização do músculo liso trabecular.

Da mesma forma, postula-se que a ausência crônica de atividade erétil (silêncio erétil após a cirurgia) leva a um estado de hipóxia no tecido cavernoso. Em um estado flácido, os corpos cavernosos21 apresentam uma pO2 venosa que favorece a secreção de citocinas fibrogênicas, como o TGF-β. Durante a ereção, o músculo liso é oxigenado e isso resulta na secreção de prostaglandinas endógenas 1, que por sua vez inibem a produção de citocinas fibrogênicas21.

Portanto, a saúde do tecido erétil baseia-se, em certa medida, no equilíbrio entre a ereção e a flacidez. No paciente que não tem atividade erétil, como é frequentemente o caso nos estágios iniciais após RP, o equilíbrio é inclinado em favor da hipóxia e da produção de colágeno, que, se não for evitada, produzirá dano definitivo ao tecido cavernoso. .

Sattar e cols.22 demonstraram que pode haver uma correlação entre o conteúdo da musculatura lisa e os níveis de pO2 intracavernosos. Moreland e cols. 21,23,24 publicaram em modelos de cultura celular que células do músculo liso cavernoso quando expostas a condições hipóxicas preferem secretar TGF-β, e isso altera a liberação de prostaglandinas endógenas 1 uma vez que as células são expostas a condições de normoxia.

Finalmente, o conceito de hiperinervação simpática refere-se à capacidade das fibras autonômicas simpáticas (inibir o tamanho da ereção-diminuição na flacidez) em oposição ao parassimpático (favorecer o aumento da ereção na flacidez) para se regenerar mais rapidamente após a lesão. Isso leva a um aumento do tônus ​​simpático, que confere ao pênis tamanho menor25.

Para sintetizar esses conceitos em uma hipótese de trabalho, as mudanças no comprimento do pênis podem ser divididas em precoces e tardias. Em relação às alterações imediatas, a resposta ao dano neural que ocorre durante a RP, os nervos do corpo cavernoso sofrem degeneração Walleriana, e na fase inicial, quando a função nervosa simpática está aumentada, o pênis é um órgão Hipertônico, mostrando simpatia hiperativação. Dado que o músculo liso do pênis é muito contrátil em resposta ao tônus ​​adrenérgico, o resultado é um pênis que os pacientes costumam referir como enterrado. Mulhall12 afirma que tem sido sua experiência que esse estado hipertônico é mais pronunciado nos primeiros 3-6 meses após a cirurgia.

As alterações estruturais tardias são o resultado de alterações estruturais verdadeiramente irreversíveis no músculo liso do corpo cavernoso. Essas mudanças estruturais são provavelmente uma combinação de fatores:

Denervação da apoptose associada a lesões neurais.
Colagenização cavernosa induzida por hipóxia em pacientes que sofrem retardo no retorno da função erétil.
Diferentes séries de casos e tratamentos

Gontero e cols.14 monitoram as alterações no pênis após a RP, realizando medições em vários intervalos, do momento da retirada do cateter até um ano após a cirurgia. Eles também avaliam se a cirurgia com preservação neurovascular e recuperação da função sexual pode ter algum efeito sobre o tamanho final do pênis. Esses autores demonstram que a preservação neurovascular e a recuperação da função erétil foram preditores independentes de perda do comprimento peniano 12 meses após a cirurgia. Este grupo é o primeiro a demonstrar em sua análise multivariada que o estado de função erétil após a cirurgia é um preditor de perda de comprimento14 (Tabelas 1 e 2).

Mulhall15 relata que os vários estudos publicados indicam que alterações estruturais permanentes nos primeiros 4 meses após a cirurgia são menos frequentes26, mas o trabalho de Gontero constata que a redução máxima do comprimento do pênis ocorre no momento da retirada da sonda. Este mesmo autor não foi capaz de explicar satisfatoriamente o mecanismo dessa perda espetacular de comprimento em um período tão curto; isso pode estar relacionado à porcentagem de preservação do nervo em sua série14.

Por outro lado, esses mesmos autores afirmam que o grau de preservação neurovascular prediz o grau de extravasamento venoso, bem como o período de tempo até o início deste 15. Outra possível explicação para o fenômeno observado por Gontero seria a redução da força aplicada ao pênis no momento da retirada da sonda. Essa hipótese seria apoiada pela ausência de envolvimento nos valores da circunferência peniana naquele momento.

Dalkin e cols.27 realizaram um estudo para verificar se a intervenção precoce após RP com DV poderia prevenir alterações no tecido erétil do pênis, como o encurtamento. Este estudo apresenta um total de 42 pacientes submetidos à PR com preservação neurovascular com boa função sexual pré-operatória que foram submetidos à medida peniana por um único investigador pré-operatório e 3 meses após a cirurgia. O uso diário de DV foi iniciado no dia após a remoção do cateter e continuou por 90 dias. Uma diminuição maior ou igual a 1,0 cm no comprimento do pênis foi considerada significativa. Trinta e nove dos 42 homens completaram o estudo. Nos homens (36) que usaram DV pelo menos 50% dos dias possíveis, apenas 1 (3%) teve um decréscimo de 1,0cm. Dos três homens que usaram menos dias, dois (67%) tiveram uma redução de 1,0cm. Quando comparado a estudos anteriores, onde 48% dos homens no pós-operatório tiveram uma redução significativa no comprimento do pênis, parece que a intervenção precoce com o uso diário de um DV resulta em um risco significativamente menor de perda do comprimento do pênis (p <0,0001) 27 .

Zippe e cols.28 demonstram que os pacientes utilizam com sucesso o DV após a RP, confirmando sua segurança e tolerabilidade. Numerosos estudos foram publicados demonstrando que os pacientes tiveram ereções de boa qualidade usando DV em 84-95% dos casos29-34. A maioria dos pacientes relata uma melhora na vida sexual31, observada por um aumento na qualidade e freqüência de intercurso e orgasmo. Como resultado, houve melhora nas relações conjugais e na autoestima dos pacientes 30-32,35.

Colombo e cols.36 publicaram uma série de 52 pacientes nos quais o uso diário de VD sem anel de constrição, independentemente do coito, resultou em melhora das ereções espontâneas em 60% dos homens estudados.

Raina e cols.37 mostraram que o uso de DV após RP (com e sem preservação neurovascular) melhorou os resultados do índice internacional de função erétil, os pacientes experimentaram a preservação do comprimento do pênis e o rápido retorno de ereções espontâneas38.

CONCLUSÕES

As alterações que ocorrem no pênis após a prostatectomia parecem ser o resultado de um processo multifatorial em etapas, que está diretamente relacionado ao dano neural e ausência de ereção (hipóxia). Também representa mais um objetivo no complexo processo de reabilitação sexual e é uma queixa permanente na grande maioria dos pacientes.

Estratégias para preservar e proteger o tecido cavernoso e a túnica albugínea após o procedimento, bem como aquelas que aumentam a oxigenação e permitem a recuperação da ereção no menor tempo possível, terão um impacto positivo na qualidade de nossos pacientes.