Penis morfometrische veranderingen na prostatectomie

J.I. Martínez-Salamancaa, C. Martínez-Ballesterosa, L. Portilloa, I. Moncadab y J. Carballidoa

Ziekenhuis Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spanje
bHospital Sanitas-La Zarzuela, Madrid, Spanje

ABSTRACT

Inleiding: De radicale prostatectomie in al zijn benaderingen is de behandeling van keus voor gelokaliseerde prostate kanker en vooral in jonge, seksueel actieve patiënten met een wens om hun geslachtsleven te houden. Naast de bekende en gedefinieerde postoperatieve erectiestoornissen veroorzaakt een erectiestilte bij veel patiënten (9-1%) structurele veranderingen in de penile structuur, soms onomkeerbaar. Deze weefselveranderingen, met als gevolg een verlies van lengte en omtrek, die patiënten aangaan.
Doelstelling: Het systematisch bekijken van tot op heden gepubliceerde gegevens in de literatuur met betrekking tot penile veranderingen na radicale prostatectomie.
Materiaal en methoden: We hebben systematisch gezocht: PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index periode januari 1990 tot september 2009 voor de termen “prostatectomie”, “orgaangrootte”, “fibrose”, “seksuele activiteit”, “erectiestoornissen”, “penisomvang”, “radicale prostatectomie”, “prostaatneoplasma’s”, “lichaamsgewichten” en “penis maten”. Zeven reeksen patiënten werden geselecteerd voor analyse.
Resultaten: We hebben de verschillende meetmethoden en hun mogelijke vertekeningen en verschillen beschreven. Ook hebben we de belangrijkste fysiopathogene theorieën herzien om dit fenomeen te verklaren. Tot slot geven we de resultaten van verschillende reeksen van gerapporteerde patiënten in detail weer.
Conclusies: Het lijkt een bewezen feit te zijn dat de penis na een radicale prostatectomie grote veranderingen in lengte en omtrek ondergaat. Verschillende auteurs hebben de gegevens van hun reeksen en de verschillende behandelingsopties (5PDE-remmers, vacuümapparaten, penisverlengers, enz. Strategieën gericht op het behoud en de bescherming van caverneus weefsel en tunica albuginea na de ingreep, alsook op het verhogen van de oxygenatie en het herstel van de erectie in de kortst mogelijke tijd, hebben een positieve invloed op de levenskwaliteit van onze patiënten.

Trefwoorden: Prostaatkanker. Radicale prostatectomie. Lengte van de penis. Penile omtrek. Penisveranderingen. Erectiele disfunctie. Kwaliteit van leven.

Inleiding

De radicale prostatectomie (RP) vertegenwoordigt de belangrijkste therapeutische optie in patiënten met klinisch gelokaliseerde prostaatkanker 1. Ondanks de voortdurende verbetering van de chirurgische techniek vormt erectiestoornissen (ED) een te behandelen probleem, aangezien het de levenskwaliteit van een groot deel van de patiënten (20-97%) na de operatie aantast (2,3 %). Er moet ook rekening mee worden gehouden dat mannen die lijden aan postoperatieve ED ook verlies van lengte en penisomvang (dikte) kunnen waarnemen. Vreemd genoeg heeft dit aspect slechts marginale aandacht gekregen in de verschillende publicaties. Verschillende studies hebben de resultaten van de seksuele en urinefunctie na RP geëvalueerd, maar slechts enkele hebben zich gericht op het verlies van de penislengte na de operatie 4-7. In deze studies werd een verkorting van de penis waargenomen tussen 9-71% van de patiënten in verschillende analyses. Dit is een belangrijke bevinding omdat het verlies van penisvolume een aanzienlijke negatieve invloed kan hebben op de levenskwaliteit van patiënten, zelfs voor degenen die hun basale erectiele functie herstellen na een operatie, met of zonder 5-fosfodiësteraseremmers 5,8.

De pathogenese van dit fenomeen is nog steeds onderwerp van discussie. De hypothese van een afname van de totale urethrale lengte als gevolg van de verwijdering van de prostaat (vandaar het segment van de prostaat urethra) is niet verenigbaar met de bekkenanatomie. De membranen van de urethra hechten zich aan het urogenitale diafragma en zijn daarom niet gemakkelijk terug te trekken van de bekkenbodem. De meeste auteurs suggereren dat mechanismen van fibroseproductie die tijdens de postoperatieve periode van erectiestilte in het caverneuze weefsel tot stand komen, kunnen leiden tot een vermindering van de distensibiliteit en het volume van de corpora cavernosa 9-11. Mulhall heeft onlangs een hypothese voorgesteld met betrekking tot het ontstaan van veranderingen in de lengte van de penis. Deze auteur verdeelt de veranderingen en daarmee hun pathofysiologische mechanisme in twee perioden. Een vroege en omkeerbare periode als gevolg van een theoretische sympathische overstimulatie en een latere periode gebaseerd op de permanente structurele veranderingen als gevolg van de denervatie veroorzaakt door apoptose, hypoxie en daaropvolgende collageenvorming 12. Om deze fascinerende hypothesen beter te verduidelijken zou het noodzakelijk zijn om onmiddellijk na de operatie metingen van de penislengte uit te voeren. Bovendien, als dit pathogene model geldig is, moeten veranderingen in de penis worden geminimaliseerd met een snel herstel van de erectiele functie.

In deze review hebben we geprobeerd om al het onderzoek dat tot nu toe heeft bijgedragen aan de kennis van dit opkomende fenomeen op te nemen.

Materiaal en methoden

We hebben systematisch gezocht in PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index tijdens de periode van januari 1990 tot september 2009 naar de termen “prostatectomie”, “orgaangrootte”, “fibrose”, “seksuele activiteit”, “erectiestoornissen, penisgrootte, radicale prostatectomie, prostaatneoplasma’s, lichaamsgewichten en penismetingen. We hebben alle artikelen geanalyseerd volgens de verschillende niveaus van bewijsvoering volgens het Center for Evidence-Based Medicine, Oxford. Het totale aantal geanalyseerde studies zijn niveau 3b (individuele case-control studies) en 4 zijn casus- en cohortstudies en laagwaardige cases en controles.

Methodologie en controverses in penismetingen

McCullough, in een zeer interessante recensie 10,11, stelt dat na talloze beoordelingen van de lengte van de post-RP penis kan verschillende feiten te hebben gemaakt. Het is belangrijk om op verschillende momenten verschillende waarnemingen te doen. De precieze aard van de meting moet duidelijk worden vastgesteld. Sommige studies hebben penislengte gebruikt in stretching (PLS) en andere in erectie (EL) na injectie met vasoactieve middelen. Wessels et al13 tonen duidelijk aan dat PLS correleert met EL. De techniek van het meten van de penislengte is ook belangrijk. Auteurs moeten aangeven of zij een meetlint of een rigide regel hebben gebruikt en of het weefsel-supra-schaamvetkussen (tabellen 1 en 2) is opgenomen.

Hoewel de mate van penile stretching de resultaten lijkt te beïnvloeden, varieerden de interobserverwaarnemingen aan de Universiteit van New York van iets minder dan 20 mm. McCullough beweert te hebben ontdekt dat de metingen die eikellengte omvatten meer variabel zijn, in tegenstelling tot metingen tot de preputiale balanengroef. De eikel lijkt kneedbaarder en kan daardoor beter vervormd worden dan het lichaam van de penis. In een longitudinale studie van de penislengte na RP, werd de lengte van de penis met een rigide regel van de symfyse (inclusief het vetkussen) tot de preputiale balanegroef gemeten en lengtes vergelijkbaar met de eerder gepubliceerde lengtes. 11

Vermoedelijk is de eikel van de penis in lengte min of meer vergelijkbaar met het vetkussen. De omtrek van de penis is moeilijker te meten in de staat van slapte dan in de rek als gevolg van de redundantie van de huid wanneer de penis slap is. De erectieomtrek is veel gemakkelijker betrouwbaar te meten, omdat de overtollige huid wordt uitgerekt als effect van dezelfde erectie.

Voor deze groep is de omgevingstemperatuur geen verwarrende factor, omdat ze ervoor zorgen dat de meeste kantoren in de winter of de zomer uniform zijn in temperatuur. 11 Ook voeren deze onderzoekers PES / EL metingen uit door zowel de arts als het vrouwelijke verplegend personeel. De interobservervariatie was minder dan 20 mm. Daarom lijkt het geslacht van de waarnemers geen significant verschil te maken.

Gontero et al. beweren daarentegen dat een minimale variabiliteit in de omgeving, de temperatuur van de ruimte en zelfs het geslacht van de evaluator de uiteindelijke waarde van de meting kan beïnvloeden. 14

Bij de evaluatie van de effecten van RP op de penismorfologie moet rekening worden gehouden met tal van methodologische aspecten. Het aantal patiënten moet in verhouding staan tot het vermogen dat in het onderzoek wordt gevraagd, en de meeste studies omvatten tot nu toe een beperkt aantal patiënten. Ook belangrijk zijn de twee punten die gebruikt worden om de lengte van de penis te bepalen.

Het klassieke puntje dat wordt gebruikt is van de punt van de eikel tot aan de schaamstreek, maar andere onderzoekers sluiten de meting tot op het bot uit met het idee om de dikte van het prepuberale vet uit te sluiten. Dit vetkussen kan in de 12 maanden na de operatie verkleind zijn, hoewel het onwaarschijnlijk is dat er veel veranderd is in de dagen tussen de operatie en het verwijderen van de katheter.

Variaties in de techniek van het meten van de preoperatieve en postoperatieve penislengte kunnen ook van invloed zijn op de resultaten. Bovendien is de persoon die de metingen van de penis uitvoert van vitaal belang en moet dezelfde zijn in beide periodes, voor en na de operatie. Ook de timing van de postoperatieve meting zal waarschijnlijk van invloed zijn op de resultaten. Tot slot is het belangrijk om de comorbiditeitsprofielen van de patiënten te verzamelen. Hoewel in het werk van Gontero 80% van de patiënten preoperatieve DE had, kon worden afgeleid dat ze niet gezond waren; een internationale lage erectie-indexscore wijst echter niet noodzakelijkerwijs op een organische etiologie. Deze kwestie is vooral van belang bij pogingen om deze gegevens te extrapoleren naar de individuele klinische praktijk15.

Bases en pathogene theorieën

De gegevens verkregen met diermodellen van laesie van de holle zenuw tonen histologische en morfologische veranderingen van de tunica albuginea, die het substraat van de totale uiteindelijke schade van de penis kunnen vertegenwoordigen. De veranderingen kunnen worden gemitigeerd door toediening van 5-PDE-remmers in de postoperatieve periode. Er blijkt een toenemend aantal aanwijzingen te zijn voor de morfologische veranderingen die optreden tijdens de neuropraxie periode na RP met neurovasculaire conservering, resulterend in de uiteindelijke structurele schade aan het orgaan. De histologische veranderingen die optreden lijken grote morfometrische veranderingen van de penis te weerspiegelen, hoewel geen enkele studie de histologische veranderingen van het corpus cavernosum en de morfometrie van de penis prospectief en gelijktijdig heeft onderzocht. Morfometrische veranderingen lijken erger te zijn bij mannen met de hoogste graad van postoperatieve ED. 11

Hoewel er bewijs is dat penile revalidatiestrategieën kunnen leiden tot functionele verbetering op lange termijn, maar niet zo dat penile revalidatiestrategieën na de prostatectomie morfologische veranderingen binnen de corpora cavernosa of verlies van lengte en dikte van de penis kunnen voorkomen. Meer prospectieve, gerandomiseerde studies zijn nodig om de beste chirurgische techniek (open, laparoscopisch of robotisch) en penile revalidatiestrategie op te helderen om functioneel herstel te maximaliseren en schade aan het holle weefsel na de operatie te minimaliseren.

Vanuit histologisch oogpunt is apoptose aangetoond bij ratten na penile denervatie, 16 en de daaropvolgende verschijnselen van fibrose in het caverneuze weefsel zijn onlangs geëvalueerd en beschreven, veranderingen die zouden kunnen bijdragen tot verkorting van de nevenpenile 9.

Mulhall et al. reflecteren op dit mechanisme en baseren de veranderingen op vier basisprincipes:

Structurele anatomie van de penis.
Caverneus zenuwletsel en de bijbehorende veranderingen.
Hypoxie van het caverneuze weefsel en de gevolgen daarvan.
Hyperactivatie in sympathieke innervatie. 12
De corpora cavernosa bestaan uit twee verschillende weefsels: de trabeculaire gladde spier en de tunica albuginea. De gladde spieren van de penis zijn onderhevig aan samentrekkende en ontspannende krachten. Ontspanning wordt bereikt door het vrijkomen van stikstofmonoxide (NO) en het genereren van tweede boodschappers, zoals GMPc en AMPc17. De gladde spier heeft een algemene contractiliteitskleur en staat onder controle van erectolytische neurotransmitters, zoals adrenaline. Sommige van de factoren die leiden tot een verminderde NO-uitscheiding (zoals bij patiënten met lagere motorische neuronlaesies, bijvoorbeeld bij diabetici of na RP) leiden tot ontspanning of vermindering van soepele spierconformiteit en kunnen leiden tot verlies van lengte. Aangenomen wordt dat zelfs in de beste scenario’s van bilaterale neurovasculaire conservering in deskundige handen, een soort schade (neurapraxie) optreedt op de holle zenuw. Er is ook gesuggereerd dat de tunica albuginea structurele veranderingen kan ondergaan na RP, maar op enkele gegevens over de ziekte van Peyronie na RP na RP na, is er momenteel geen bewijs voor structurele veranderingen in de albuginea9.

Het is aangetoond dat zenuwbeschadiging leidt tot structurele veranderingen in de organen of het eindweefsel. Carrier et al. 18 in 1995 toonden aan dat in een muismodel met bilaterale doorsnede van de holle zenuw een significante vermindering van de NO-synthese al na 3 weken na de verwonding plaatsvond en dat deze vermindering op 6 maanden werd gehandhaafd.

Klein et al16 toonden aan dat na het verwonden van de holle zenuw, de gladde spier apoptotische veranderingen onderging, en deze resultaten werden bevestigd door User et al 19 de laatste groep toonde aan dat het gewicht van de penis en de DNA-inhoud significant verminderd en intenser waren wanneer de zenuwsectie bilateraal was. In het bijzonder was apoptose duidelijker zichtbaar in de subalbugale zone van gladde spieren19.

Leungwattanaki et al20 toonden ook aan dat caverneuze neurotomie leidt tot de supregulatie van fibrogene cytokines en de daaropvolgende collagenisatie van de trabeculaire gladde spier.

Ook wordt verondersteld dat de chronische afwezigheid van erectiele activiteit (erectiestilte na de operatie) leidt tot een staat van hypoxie in het holle weefsel. In een slappe toestand, de corpora cavernosa21 hebben een veneuze pO2 die de afscheiding van fibrogene cytokines, zoals TGF-β bevordert. Tijdens de erectie wordt de gladde spier van zuurstof voorzien en dit resulteert in de afscheiding van endogene prostaglandinen 1, die op hun beurt de productie van fibrogene cytokinen21 remmen.

Daarom is de gezondheid van het erectieweefsel tot op zekere hoogte gebaseerd op de balans tussen erectie en verslapping. Bij de patiënt die geen erectiele activiteit heeft, zoals vaak het geval is in de vroege stadia na RP, wordt de balans gekanteld ten gunste van hypoxie en de productie van collageen, wat, indien niet vermeden, definitieve schade aan het caverneuze weefsel zal veroorzaken.

Sattar et al22 toonden aan dat er een correlatie kan zijn tussen gladde spierinhoud en intracaverne pO2 niveaus. Moreland et al 21,23,24 gepubliceerd in celkweekmodellen die holle gladde spiercellen bij blootstelling aan hypoxische omstandigheden bij voorkeur TGF-β afscheiden, en dit verandert het vrijkomen van endogene prostaglandinen 1 zodra de cellen worden blootgesteld aan normoxie omstandigheden.

Tot slot verwijst het concept van sympathische hyperinervatie naar het vermogen van autonome sympathische vezels (remmen de grootte van de erectie-vermindering in slappe toestand) in tegenstelling tot parasympathische (gunst erectie-vergroting in slappe toestand) om sneller te regenereren na letsel. Dit leidt tot een toename van de sympathieke toon, waardoor de penis kleiner wordt25.

Om deze concepten te synthetiseren tot een werkhypothese, kunnen veranderingen in de lengte van de penis worden onderverdeeld in vroeg en laat. Met betrekking tot de onmiddellijke veranderingen, de reactie op neurale schade die optreedt tijdens PR, de zenuwen van het holle lichaam ondergaan Walleriaanse degeneratie, en in de vroege fase, wanneer de sympathische zenuwfunctie wordt verhoogd, is de penis een Hypertonisch orgaan, met sympathische hyperactivatie. Gezien het feit dat de gladde spier van de penis zeer samentrekkend is als reactie op een adrenerge toon, is het resultaat een penis die patiënten vaak begraven noemen. Mulhall12 stelt dat het zijn ervaring is dat deze hypertonische toestand het meest uitgesproken is binnen de eerste 3-6 maanden na de operatie.

Late structurele veranderingen zijn het resultaat van echte onomkeerbare structurele veranderingen in de gladde spieren van het holle lichaam. Deze structurele veranderingen zijn hoogstwaarschijnlijk een combinatie van factoren:

Denervatie van apoptose geassocieerd met neurale laesies.
Caverneuze collageen collageen geïnduceerd door hypoxie bij patiënten met een vertraagde terugkeer van de erectiele functie.
Verschillende reeksen van gevallen en behandelingen

Gontero et al. 14 monitoren veranderingen in de penis na RP door het uitvoeren van metingen met verschillende intervallen vanaf het moment van terugtrekking van de katheter tot 1 jaar na de operatie. Ze evalueren ook of chirurgie met neurovasculair behoud en herstel van de seksuele functie enig effect kan hebben op de uiteindelijke grootte van de penis. Deze auteurs tonen aan dat neurovasculair behoud en herstel van de erectiele functie onafhankelijke voorspellers waren van het verlies van de penislengte 12 maanden na de operatie. Deze groep is de eerste die in zijn multivariate analyse aantoont dat de toestand van de erectiele functie na de operatie een voorspeller is van lengteverlies14 (tabellen 1 en 2).

Mulhall15 meldt dat de verschillende gepubliceerde studies aangeven dat permanente structurele veranderingen in de eerste 4 maanden na de operatie minder vaak voorkomen26 , maar Gontero’s werk stelt vast dat de maximale vermindering van de penislengte optreedt op het moment van terugtrekking uit de sonde. Dezelfde auteur is er niet in geslaagd om het mechanisme van zo’n spectaculair lengteverlies in zo’n korte periode op bevredigende wijze te verklaren; dit zou in verband kunnen worden gebracht met het percentage zenuwbehoud in zijn serie14.

Aan de andere kant bevestigen deze auteurs dat de mate van neurovasculaire conservering zowel de mate van veneuze lekkage voorspelt als de periode tot het begin hiervan15. Een andere mogelijke verklaring voor het fenomeen dat Gontero heeft waargenomen, is de vermindering van de kracht die op de penis wordt uitgeoefend bij het verwijderen van de sonde. Deze hypothese wordt ondersteund door de afwezigheid van betrokkenheid bij de toenmalige penile circumference values.

Dalkin e.a. 27 hebben een onderzoek uitgevoerd om te zien of vroegtijdige interventie na RP met een DV veranderingen in het erectieweefsel van de penis, zoals verkorting, kan voorkomen. Deze studie stelt een totaal van 42 patiënten voor die RP met neurovasculair behoud met goede preoperatieve seksuele functie ondergaan die aan penile meting door één enkele preoperatieve onderzoeker en 3 maanden na chirurgie werden onderworpen. Het dagelijks gebruik van DV werd de dag na het verwijderen van de katheter gestart en duurde 90 dagen. Een afname van meer dan of gelijk aan 1,0 cm in penislengte werd als significant beschouwd. Negenendertig van de 42 mannen voltooiden de studie. Bij mannen (36) die minstens 50% van de mogelijke dagen DV gebruikten, had slechts 1 (3%) een afname van 1,0 cm. Van de drie mannen die het minder dagen gebruikten, hadden er twee (67%) een afname van 1,0 cm. In vergelijking met eerdere studies, waar 48% van de mannen na de operatie een significante vermindering van de penislengte had, blijkt dat vroegtijdige interventie met dagelijks gebruik van een DV resulteert in een significant lager risico op verlies van de penislengte (p <0.0001)27 .

Zippe et al28 tonen aan dat patiënten met succes DV gebruiken na PR, wat hun veiligheid en verdraagbaarheid bevestigt. Er zijn talrijke studies gepubliceerd die aantonen dat patiënten in 84-95% van de gevallen29-34 een erectie van goede kwaliteit met DV hebben gehad. De meeste patiënten melden een verbetering in het seksuele leven31 , waargenomen door een toename in kwaliteit en frequentie van geslachtsgemeenschap en orgasme. Als gevolg hiervan was er een verbetering in de huwelijkse relaties en in het gevoel van eigenwaarde van patiënten van 30-32,35.

Colombo et al36 publiceerden een serie van 52 patiënten waarbij dagelijks gebruik van DV zonder vernauwingsring, ongeacht de coïtus, resulteerde in een verbetering van spontane erecties bij 60% van de onderzochte mannen.

Raina et al37 toonden aan dat het gebruik van DV na RP (met en zonder neurovasculaire conservering) de resultaten van de internationale erectiele functie-index verbeterde, patiënten ervoeren het behoud van de penislengte en een snelle terugkeer van spontane erecties38.

CONCLUSIES

De veranderingen die optreden in de penis na een prostatectomie lijken het resultaat te zijn van een multifactorieel proces in fasen, dat direct verband houdt met zenuwbeschadiging en afwezigheid van erectie (hypoxie). Het is ook een extra doelstelling in het complexe proces van seksuele revalidatie en is een permanente klacht bij een grote meerderheid van de patiënten.

Strategieën om caverneus weefsel en tunica albuginea na de ingreep te behouden en te beschermen, evenals strategieën die de oxygenatie verhogen en het herstel van de erectie in de kortst mogelijke tijd mogelijk maken, zullen een positieve invloed hebben op de kwaliteit van onze patiënten.