Penis Veränderungen nach der Prostatektomie

J.I. Martínez-Salamancaa, C. Martínez-Ballesterosa, L. Portilloa, I. Moncadab y J. Carballidoa

Krankenhaus Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Spanien
Krankenhaus Sanitas-La Zarzuela, Madrid, Spanien

ABSTRACT

Einführung: Die radikale Prostatektomie in all ihren Ansätzen ist die Behandlung von lokalem Prostatakrebs und insbesondere von jungen, sexuell aktiven Patienten mit dem Wunsch, ihr Sexualleben zu erhalten. Neben der bekannten und definierten postoperativen erektilen Dysfunktion verursacht die erektile Ruhephase bei vielen Patienten (9-1%) strukturelle Veränderungen in der Penisstruktur, die manchmal irreversibel sind. Diese Gewebeveränderungen, die zu einem Verlust von Länge und Umfang führen, betreffen die Patienten.
Ziel: Systematische Überprüfung der bisher in der Literatur veröffentlichten Daten über Penisveränderungen nach radikaler Prostatektomie.
Material und Methoden: Wir haben eine systematische Suche in: PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index Zeitraum Januar 1990 bis September 2009 für die Begriffe “Prostatektomie”, “Organgröße”, “Fibrose”, “Sexuelle Aktivität”, “Erektionsstörungen”, “Penisgröße”, “Radikale Prostatektomie”, “Prostataneoplasmen”, “Körpergewichte” und “Penismaße”. Sieben Patientenreihen wurden für die Analyse ausgewählt.
Ergebnisse: Wir haben die verschiedenen Messmethoden und ihre möglichen Verzerrungen und Unterschiede beschrieben. Außerdem haben wir die wichtigsten physiopathogenen Theorien überprüft, um dieses Phänomen zu erklären. Schließlich beschreiben wir die Ergebnisse der verschiedenen Serien von Patienten berichtet.
Schlussfolgerungen: Es scheint eine bewiesene Tatsache zu sein, dass der Penis nach einer radikalen Prostatektomie große Veränderungen in Länge und Umfang erfährt. Mehrere Autoren haben die Daten ihrer Serie und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten (5PDE-Hemmer, Vakuumgeräte, Penisverlängerer, etc.) mitgeteilt. Strategien zur Erhaltung und zum Schutz von Schwellkörper und Tunika albuginea nach dem Eingriff sowie zur Erhöhung der Sauerstoffversorgung und zur Wiederherstellung der Erektion in kürzester Zeit positive Auswirkungen auf die Lebensqualität unserer Patienten haben.

Schlüsselwörter: Prostatakrebs. Radikale Prostatektomie. Penislänge. Penisumfang. Der Penis verändert sich. Erektile Dysfunktion. Lebensqualität.

Einführung

Die radikale Prostatektomie (RP) stellt die wichtigste Therapieoption bei Patienten mit klinisch lokalisiertem Prostatakrebs 1 dar. Trotz ständiger Verbesserungen in der Operationstechnik stellt die Erektionsstörung (ED) ein zu behandelndes Problem dar, da sie die Lebensqualität eines großen Teils der Patienten (20-97%) nach der Operation 2,3 beeinträchtigt. Es sollte auch berücksichtigt werden, dass Männer, die an postoperativer ED leiden, auch einen Verlust an Länge und Penisumfang (Dicke) wahrnehmen können 4. Seltsamerweise hat dieser Aspekt in den verschiedenen Publikationen nur eine geringe Beachtung gefunden. Mehrere Studien haben die Ergebnisse der sexuellen und urinausscheidenden Funktion nach RP bewertet, aber nur wenige haben sich auf den Verlust der Penislänge nach der Operation 4-7 konzentriert. In diesen Studien wurde eine Penisverkürzung zwischen 9-71% der Patienten beobachtet, die an verschiedenen Analysen teilnahmen. Dies ist ein wichtiges Ergebnis, denn der Verlust des Penisvolumens kann sich erheblich negativ auf die Lebensqualität der Patienten auswirken, auch für diejenigen, die nach der Operation ihre basale Erektionsfunktion wiedererlangen, mit oder ohne 5-Phosphodiesterase-Hemmer 5,8.

Die Pathogenese dieses Phänomens ist noch in der Diskussion. Die Hypothese einer Verkürzung der Gesamtharnröhrenlänge durch die Entfernung der Prostata (daher das Segment der prostatischen Harnröhre) ist mit der Beckenanatomie nicht vereinbar. Die membranöse Harnröhre verbindet sich mit dem Urogenitaldiaphragma und ist daher nicht leicht aus dem Beckenboden herauszuziehen. Die meisten Autoren deuten darauf hin, dass Mechanismen der Fibroseproduktion, die sich im Schwellkörper während der postoperativen Phase der Erektionsstille etablieren, zu einer Verringerung der Dehnung und des Volumens der Corpora cavernosa 9-11 führen können. Mulhall hat kürzlich eine Hypothese über die Entstehung von Veränderungen in der Penislänge vorgeschlagen. Dieser Autor teilt die Veränderungen und damit ihren pathophysiologischen Mechanismus in zwei Perioden. Eine frühe und reversible Periode als Ergebnis einer theoretischen sympathischen Überstimulation und eine spätere Periode basierend auf den permanenten strukturellen Veränderungen, die sich aus der Denervation durch Apoptose, Hypoxie und anschließende Kollagenation 12 ergeben. Um diese faszinierenden Hypothesen besser zu verdeutlichen, wäre es notwendig, unmittelbar nach der Operation Messungen der Penislänge durchzuführen. Darüber hinaus sollten, wenn dieses pathogene Modell gültig ist, Veränderungen im Penis mit einer schnellen Wiederherstellung der Erektionsfunktion minimiert werden.

In diesem Bericht haben wir versucht, alle Forschungen, die bisher Beweise in das Wissen über dieses aufkommende Phänomen einfließen lassen.

Material und Verfahren

In PubMed, EMBASE, Cochrane, SCOPUS, Science Citation Index haben wir im Zeitraum von Januar 1990 bis September 2009 systematisch nach den Begriffen “Prostatektomie”, “Organgröße”, “Fibrose”, “sexuelle Aktivität”, “Erektionsstörungen”, Penisgröße, radikale Prostatektomie, Prostataneoplasmen, Körpergewichte und Penismessungen gesucht. Wir analysierten alle Artikel nach den verschiedenen Ebenen der Evidenz nach dem Center for Evidence-Based Medicine, Oxford. Die Gesamtzahl der analysierten Studien ist Level 3b (individuelle Fall-Kontroll-Studien) und 4 sind Fallreihen- und Kohortenstudien sowie minderwertige Fälle und Kontrollen.

Methodik und Kontroversen bei der Penismessung

McCullough stellt in einem sehr interessanten Review 10,11 fest, dass nach unzähligen Einschätzungen der Länge des post-RP-Penis mehrere Fakten festgestellt werden können. Es ist wichtig, verschiedene Beobachtungen zu verschiedenen Zeiten zu machen. Die genaue Art der Messung sollte eindeutig festgelegt werden. Einige Studien haben die Penislänge beim Stretching (PLS) und andere die Länge bei der Erektion (EL) nach der Injektion mit vasoaktiven Mitteln verwendet. Wessels et al13 zeigen deutlich, dass PLS mit EL korreliert. Die Technik der Penislängenmessung ist ebenfalls wichtig. Die Autoren sollten angeben, ob sie ein Maßband oder eine starre Regel verwendet haben und ob das Gewebe-Supra-Schamfettpolster (Tabellen 1 und 2) einbezogen wurde.

Obwohl der Grad der Penisdehnung die Ergebnisse zu beeinflussen scheint, variierten die Interobserver-Beobachtungen an der University of New York knapp 20 mm. McCullough behauptet, entdeckt zu haben, dass Messungen, die die Länge der Eichel beinhalten, tendenziell variabler sind, im Gegensatz zu Messungen bis zur präputialen Balanennut. Die Eichel scheint formbarer und damit verformbarer zu sein als der Peniskörper. In einer Längsschnittstudie zur Penislänge nach RP wurde die Länge des Penis mit einer starren Regel von der Symphyse (einschließlich des Fettpolsters) bis zur präputialen Balanennut gemessen und Längen vergleichbar mit denen zuvor veröffentlichter. 11

Angeblich ist die Peniseichel in ihrer Länge mehr oder weniger vergleichbar mit dem Fettpolster. Der Umfang des Penis ist im schlaffen Zustand schwieriger zu messen als in der Dehnung, da die Haut bei schlaffem Penis redundant ist. Der Erektionsumfang ist viel einfacher zu messen, da die überflüssige Haut als Folge der gleichen Erektion gedehnt wird.

Für diese Gruppe ist die Umgebungstemperatur kein verwirrender Faktor, da sie dafür sorgt, dass die meisten Büros im Winter oder Sommer eine gleichmäßige Temperatur aufweisen. 11 Außerdem führen diese Ermittler PES / EL-Messungen sowohl durch den Arzt als auch durch das Pflegepersonal durch. Die Interobserver-Variation betrug weniger als 20 mm. Daher scheint das Geschlecht der Beobachter keinen signifikanten Unterschied zu machen.

Im Gegensatz dazu behaupten Gontero et al., dass jede minimale Variabilität der Umgebung, der Raumtemperatur und sogar des Geschlechts des Gutachters den Endwert der Messung beeinflussen kann. 14

Bei der Bewertung der Auswirkungen von RP auf die Penismorphologie sollten zahlreiche methodische Aspekte berücksichtigt werden. Die Anzahl der Patienten sollte der in der Studie angestrebten Leistung angemessen sein, und die meisten Studien umfassen bisher eine begrenzte Anzahl von Patienten. Wichtig sind auch die beiden Punkte, mit denen die Länge des Penis definiert wird.

Der klassische Punkt, der verwendet wird, ist von der Eichelspitze bis zur Schambeinsymphyse, aber andere Forscher schließen die Messung am Knochen aus mit der Idee, die Dicke des präpubischen Fettes auszuschließen. Dieses Fettpolster kann in den 12 Monaten nach der Operation vergrößert worden sein, obwohl es sich in den Tagen zwischen der Operation und der Entfernung des Katheters kaum verändert hat.

Schwankungen in der Technik der Messung der prä- und postoperativen Penislänge können ebenfalls die Ergebnisse beeinflussen. Darüber hinaus ist die Person, die die Messungen des Penis vornimmt, von entscheidender Bedeutung und sollte in beiden Perioden, vor und nach der Operation, gleich sein. Ebenso ist es wahrscheinlich, dass der Zeitpunkt der postoperativen Messung auch die Ergebnisse beeinflusst. Schließlich ist es wichtig, die Komorbiditätsprofile der Patienten zu erfassen. Obwohl in Gonteros Arbeit 80% der Patienten präoperativ DE hatten, konnte man schließen, dass sie nicht gesund waren; ein internationaler Index für niedrige Erektionsfunktionen deutet jedoch nicht unbedingt auf eine organische Ätiologie hin. Dieses Problem ist besonders wichtig, wenn versucht wird, diese Daten auf die jeweilige klinische Praxis zu übertragen15.

Grundlagen und pathogene Theorien

Die Daten, die mit Tiermodellen von Läsionen des Nervus cavernous erhalten wurden, zeigen histologische und morphologische Veränderungen der Tunika albuginea, die das Substrat der gesamten Endschädigung des Penis darstellen können. Die Veränderungen können durch die Gabe von 5-PDE-Inhibitoren in der postoperativen Phase gemildert werden. Es scheint eine zunehmende Anzahl von Beweisen zu geben, die die morphologischen Veränderungen während der Neuropraxiezeit nach RP mit neurovaskulärer Konservierung zeigen, was zu einer endgültigen strukturellen Schädigung des Organs führt. Die histologischen Veränderungen, die auftreten, scheinen große morphometrische Veränderungen des Penis widerzuspiegeln, obwohl keine Studie prospektiv und gleichzeitig die histologischen Veränderungen des Corpus cavernosum und die Morphometrie des Penis untersucht hat. Morphometrische Veränderungen scheinen bei Männern, die den höchsten Grad an postoperativer ED aufweisen, schlechter zu sein. 11

Obwohl es Beweise dafür gibt, dass Penisrehabilitationsstrategien eine langfristige funktionelle Verbesserung bewirken können, kann die Post-Prostatektomie morphologische Veränderungen innerhalb der Corpora cavernosa oder den Verlust von Länge und Dicke des Penis vermeiden. Es sind mehr prospektive, randomisierte Studien erforderlich, um die beste Operationstechnik (offen, laparoskopisch oder robotergestützt) und die beste Strategie zur Rehabilitation des Penis zu erläutern, um die funktionelle Wiederherstellung zu maximieren und Schäden am Schwellkörper nach der Operation zu minimieren.

Aus histologischer Sicht wurde die Apoptose bei Ratten nach der Denervierung des Penis nachgewiesen, 16 und die nachfolgenden Phänomene der Fibrose im Schwellkörper wurden kürzlich ausgewertet und beschrieben, Veränderungen, die zu einer Verkürzung des Penis im Hinterkopf beitragen könnten 9.

Mulhall et al. reflektieren diesen Mechanismus und stützen die Änderungen auf vier Grundprinzipien:

Strukturanatomie des Penis.
Kavernöse Nervenverletzung und die damit verbundenen Veränderungen.
Hypoxie des Schwellgewebes und seine Folgen.
Hyperaktivierung in der sympathischen Innervation. 12
Die Corpora cavernosa bestehen aus zwei verschiedenen Geweben: dem trabekulären glatten Muskel und der Tunica albuginea. Die glatte Muskulatur des Penis unterliegt kontraktilen und entspannenden Kräften. Die Entspannung wird durch die Freisetzung von Stickoxid (NO) und die Erzeugung von zweiten Botenstoffen wie GMPc und AMPc17 erreicht. Der glatte Muskel hat einen allgemeinen Kontraktionstonus und steht unter der Kontrolle von erectolytischen Neurotransmittern, wie beispielsweise Adrenalin. Einige der Faktoren, die zu einer verminderten NO-Sekretion führen (wie sie bei Patienten mit niedrigeren motorischen Neuronenläsionen auftritt, z.B. bei Diabetikern oder nach RP), führen zu Entspannung oder Abnahme der Compliance der glatten Muskulatur und können zu Längenverlust führen. Es wird davon ausgegangen, dass selbst in den besten Szenarien der bilateralen neurovaskulären Konservierung in Fachhand eine Art von Schäden (Neurapraxie) am Höhlennerv auftritt. Es wurde auch vorgeschlagen, dass die Tunika albuginea nach der RP strukturelle Veränderungen erfahren kann, aber abgesehen von einigen Daten über die Peyronie-Krankheit nach der RP gibt es derzeit keine Hinweise auf strukturelle Veränderungen in der Albuginea9.

Es hat sich gezeigt, dass Nervenschäden zu strukturellen Veränderungen in den Organen oder im Endgewebe führen. Carrier et al18 im Jahr 1995 zeigten, dass in einem murinen Modell mit beidseitigem Schnitt durch den Nervus cavernous eine signifikante Reduktion der NO-Synthese bereits 3 Wochen nach der Verletzung erfolgte und dass diese Reduktion nach 6 Monaten beibehalten wurde.

Klein et al16 zeigten, dass nach einer Verletzung des Nervus cavernous, der glatte Muskel apoptotische Veränderungen erfuhr, und diese Ergebnisse wurden von User et al 19 bestätigt, wobei die letztgenannte Gruppe zeigte, dass das Penisgewicht und der DNA-Gehalt signifikant reduziert und intensiver waren, wenn der Nervenabschnitt bilateral war. Insbesondere in der subalbugalen Zone des glatten Muskels19 war die Apoptose stärker ausgeprägt.

Leungwattanaki et al20 zeigten auch, dass die kavernöse Neurotomie zur Supregulation von fibrogenen Zytokinen und der anschließenden Kollagenisierung des trabekulären glatten Muskels führt.

Ebenso wird postuliert, dass das chronische Fehlen einer erektilen Aktivität (Erektionsschweigen nach der Operation) zu einem Hypoxiezustand im Schwellkörper führt. Im schlaffen Zustand weisen die Corpora cavernosa21 einen venösen pO2 auf, der die Sekretion von fibrogenen Zytokinen wie TGF-β begünstigt. Während der Erektion wird der glatte Muskel mit Sauerstoff versorgt, was zur Sekretion von endogenen Prostaglandinen 1 führt, die wiederum die Produktion von fibrogenen Zytokinen hemmen21.

Daher basiert die Gesundheit des Schwellkörpers zu einem gewissen Grad auf dem Gleichgewicht zwischen Erektion und Durchhängen. Bei Patienten, die keine Erektionsfähigkeit haben, wie es oft im Frühstadium nach der RP der Fall ist, wird das Gleichgewicht zugunsten von Hypoxie und der Produktion von Kollagen gekippt, was, wenn es nicht vermieden wird, zu einer endgültigen Schädigung des Schwellgewebes führt.

Sattar et al22 zeigten, dass es eine Korrelation zwischen dem Gehalt an glatten Muskeln und dem intrakavernösen pO2-Spiegel geben kann. Moreland et al 21,23,24, die in Zellkulturmodellen veröffentlicht wurden, die unter hypoxischen Bedingungen glatte Muskelzellen kavernös machen, sezernieren vorzugsweise TGF-β, was die Freisetzung von endogenen Prostaglandinen 1 verändert, sobald die Zellen Normoxiebedingungen ausgesetzt sind.

Schließlich bezieht sich das Konzept der sympathischen Hyperinservierung auf die Fähigkeit der autonomen sympathischen Fasern (hemmt die Größe der Erektion und verringert die Größe der Schlaffheit) im Gegensatz zu parasympathischen (begünstigt die Vergrößerung der Erektion bei Schlaffheit), sich nach einer Verletzung schneller zu regenerieren. Dies führt zu einem Anstieg des Sympathikustonus, was dem Penis eine kleinere Größe verleiht25.

Um diese Konzepte zu einer Arbeitshypothese zusammenzufassen, können Veränderungen der Penislänge in früh und spät unterteilt werden. In Bezug auf die unmittelbaren Veränderungen, die Reaktion auf neuronale Schäden, die während der PR auftreten, unterziehen sich die Nerven des Schwellkörpers einer wallerischen Degeneration, und in der Frühphase, wenn die sympathische Nervenfunktion erhöht ist, ist der Penis ein hypertones Organ, das eine sympathische Hyperaktivierung zeigt. Da der glatte Muskel des Penis als Reaktion auf den adrenergen Tonus sehr kontraktil ist, entsteht ein Penis, den die Patienten oft als vergraben bezeichnen. Mulhall12 sagt, dass es seine Erfahrung war, dass dieser hypertone Zustand innerhalb der ersten 3-6 Monate nach der Operation am stärksten ausgeprägt ist.

Spätere Strukturveränderungen sind das Ergebnis wahrer irreversibler Strukturveränderungen in der glatten Muskulatur des Schwellkörpers. Diese strukturellen Veränderungen sind höchstwahrscheinlich eine Kombination von Faktoren:

Denervierung der Apoptose im Zusammenhang mit neuronalen Läsionen.
Kavernöse Kollagenation, die durch Hypoxie bei Patienten induziert wird, die unter einer verzögerten Rückkehr der Erektionsfunktion leiden.
Unterschiedliche Fallserien und Behandlungen

Gontero et al14 überwachen Veränderungen im Penis nach RP, indem sie Messungen in verschiedenen Intervallen vom Zeitpunkt der Katheterentnahme bis 1 Jahr nach der Operation durchführen. Sie bewerten auch, ob eine Operation mit neurovaskulärer Erhaltung und Wiederherstellung der Sexualfunktion einen Einfluss auf die endgültige Größe des Penis haben kann. Diese Autoren zeigen, dass die neurovaskuläre Erhaltung und Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit unabhängige Prädiktoren für den Verlust der Penislänge 12 Monate nach der Operation waren. Diese Gruppe ist die erste, die in ihrer multivariaten Analyse zeigt, dass der Zustand der Erektionsfunktion nach der Operation ein Indikator für den Längenverlust ist14 (Tabellen 1 und 2).

Mulhall15 berichtet, dass die verschiedenen veröffentlichten Studien darauf hindeuten, dass dauerhafte strukturelle Veränderungen in den ersten 4 Monaten nach der Operation weniger häufig sind26, aber Gonteros Arbeit stellt fest, dass die maximale Reduktion der Penislänge zum Zeitpunkt des Rückzugs aus der Sonde eintritt. Derselbe Autor war nicht in der Lage, den Mechanismus eines so spektakulären Längenverlustes in so kurzer Zeit zufriedenstellend zu erklären; dies könnte mit dem Prozentsatz der Nervenerhaltung in seiner Serie zusammenhängen14.

Andererseits bestätigen dieselben Autoren, dass der Grad der neurovaskulären Konservierung den Grad des venösen Lecks sowie den Zeitraum bis zum Beginn dieses Zeitraums vorhersagt15. Eine weitere mögliche Erklärung für das von Gontero beobachtete Phänomen wäre die Reduzierung der auf den Penis ausgeübten Kraft zum Zeitpunkt der Entfernung der Sonde. Diese Hypothese würde durch das Fehlen einer Beteiligung an den Werten des Penisumfangs zu diesem Zeitpunkt gestützt.

Dalkin et al27 führten eine Studie durch, um zu sehen, ob eine frühzeitige Intervention nach RP mit einem DV Veränderungen im Schwellkörper des Penis, wie z.B. eine Verkürzung, verhindern könnte. Diese Studie präsentiert insgesamt 42 Patienten, die sich einer RP mit neurovaskulärer Konservierung mit guter präoperativer sexueller Funktion unterziehen, die von einem einzigen präoperativen Prüfer und 3 Monate nach der Operation einer Penismessung unterzogen wurden. Die tägliche Anwendung von DV wurde am Tag nach der Katheterentnahme eingeleitet und dauerte 90 Tage. Eine Abnahme von mehr als oder gleich 1,0 cm Penislänge wurde als signifikant angesehen. Neununddreißig der 42 Männer beendeten die Studie. Bei Männern (36), die DV mindestens 50% der möglichen Tage nutzten, hatten nur 1 (3%) einen Rückgang von 1,0 cm. Von den drei Männern, die es weniger Tage benutzten, hatten zwei (67%) eine Reduktion von 1,0 cm. Im Vergleich zu früheren Studien, in denen 48% der Männer nach der Operation eine signifikante Reduzierung der Penislänge hatten, scheint es, dass eine frühzeitige Intervention bei täglicher Anwendung eines DV zu einem signifikant geringeren Risiko eines Längenverlustes des Penis führt (p <0,0001)27.

Zippe et al28 zeigen, dass Patienten DV nach der PR erfolgreich anwenden und bestätigen damit ihre Sicherheit und Verträglichkeit. Zahlreiche Studien wurden veröffentlicht, die belegen, dass Patienten in 84-95% der Fälle29-34 eine qualitativ hochwertige Erektion mit DV hatten. Die meisten Patienten berichten von einer Verbesserung des Sexuallebens31, die durch eine Erhöhung der Qualität und Häufigkeit von Geschlechtsverkehr und Orgasmus beobachtet wird. Infolgedessen gab es eine Verbesserung der Ehebeziehungen und des Selbstwertgefühls der Patienten 30-32,35.

Colombo et al36 veröffentlichten eine Serie von 52 Patienten, bei denen die tägliche Anwendung von DV ohne Restring, unabhängig vom Koitus, bei 60% der untersuchten Männer zu einer Verbesserung der spontanen Erektionen führte.

Raina et al37 zeigten, dass die Verwendung von DV nach RP (mit und ohne neurovaskuläre Konservierung) die Ergebnisse des internationalen Erektionsindexes verbesserte, die Patienten die Erhaltung der Penislänge und die schnelle Rückkehr der spontanen Erektionen erlebten38.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Die Veränderungen, die nach der Prostatektomie am Penis auftreten, scheinen das Ergebnis eines multifaktoriellen Prozesses in Etappen zu sein, der in direktem Zusammenhang mit Nervenschäden und fehlender Erektion (Hypoxie) steht. Es stellt auch ein weiteres Ziel im komplexen Prozess der sexuellen Rehabilitation dar und ist eine dauerhafte Beschwerde bei einer großen Mehrheit der Patienten.

Strategien zur Erhaltung und zum Schutz von Schwellkörper und Tunica albuginea nach dem Eingriff sowie solche, die die Oxygenierung erhöhen und die Wiederherstellung der Erektion in kürzester Zeit ermöglichen, werden sich positiv auf die Qualität unserer Patienten auswirken.